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    10番曳山 C010
    11番曳山 C011
    12番曳山 C012
    13番曳山 C010
    14番曳山 C014
    14台セット C015
               合計(消費税込み)
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  5. 銀行振込(振込手数料はお客様のご負担となります。ご了承ください。)
    【振込先】  唐津信用金庫 本店   普通  0000430   池田キミエ
  6. ご依頼主様(電話番号は忘れないで記入ねがいます。)

  7. お名前 ふりがな 電話/FAX番号 E-MAIL
         
    郵便番号    − 住所  
  8. お届け先(ご依頼主様と同じ場合は、記入不要です。)

  9. お名前 ふりがな 電話/FAX番号 E-MAIL(無い場合は不要)
         
    郵便番号    − 住所  
  10. のし紙:空白欄に記述お願いします。